Poussée pendant l’accouchement : positions, respiration et protection du périnée selon les données probantes
La poussée est probablement l’une des étapes de l’accouchement qu’on imagine le plus facilement avant de la vivre : une grande inspiration, on bloque sa respiration, on pousse aussi fort que possible pendant qu’une personne compte jusqu’à dix.
Pourtant, il n’existe pas qu’une seule façon de pousser.
Respiration libre ou bloquée? Poussée spontanée ou dirigée? Sur le dos, sur le côté, à quatre pattes? Faut-il laisser le sacrum libre? Une compresse chaude peut-elle réellement réduire le risque de déchirure? Et que sait-on du massage ou des étirements du périnée pendant l’accouchement?
Les réponses sont plus nuancées qu’un simple « oui » ou « non ».
Dans cet article, je vous propose de comprendre ce que nous disent actuellement les données probantes sur la poussée et, surtout, comment ces informations peuvent vous aider à préparer plusieurs options plutôt qu’une seule façon « parfaite » d’accoucher.
À retenir rapidement : les données actuelles ne permettent pas d’identifier une technique de poussée unique qui conviendrait à toutes les personnes. La liberté de position, la possibilité de suivre l’envie de pousser lorsque la situation le permet et certaines mesures de protection périnéale, notamment les compresses chaudes, font partie des options soutenues par les recommandations et la littérature. Organisation mondiale de la santé
Qu’est-ce que la phase de poussée?
La poussée se déroule pendant le deuxième stade du travail, après l’ouverture complète du col de l’utérus. Mais être à dilatation complète et être en train de pousser activement ne représentent pas nécessairement exactement le même moment.
Les contractions utérines continuent de faire progresser le bébé. La personne qui accouche peut ensuite participer à cette progression par ses efforts expulsifs.
La durée de cette étape varie énormément d’un accouchement à l’autre. La parité, la position du bébé, l’analgésie péridurale, sa station dans le bassin et plusieurs autres facteurs peuvent influencer sa durée. Les recommandations contemporaines insistent donc sur une évaluation individualisée plutôt que sur l’idée qu’un chronomètre détermine à lui seul si la poussée « fonctionne ». ACOG
Est-ce qu'une poussée plus rapide est nécessairement meilleure?
Non, pas nécessairement.
Réduire de quelques minutes la durée de la poussée n’est pas, à lui seul, un objectif suffisant pour conclure qu’une technique est supérieure. On s’intéresse également au mode de naissance, à l’état du bébé, aux interventions nécessaires, au périnée, au confort et à l’expérience de la personne qui accouche.
C’est une distinction importante lorsque l’on compare les différentes techniques de poussée.
Une poussée plus courte n'est toutefois pas nécessairement synonyme d'une meilleure poussée. Certaines stratégies peuvent réduire légèrement la durée du deuxième stade sans pour autant améliorer clairement les issues périnéales ou néonatales. À l'inverse, un deuxième stade très prolongé a été associé, dans des études observationnelles, à une augmentation du risque de déchirures périnéales sévères. La durée n'est donc qu'un élément parmi plusieurs à considérer. ACOG
L'objectif n'est pas de faire naître le bébé le plus rapidement possible, ni de ralentir systématiquement la naissance, mais de permettre une progression adaptée à la situation clinique tout en tenant compte du bien-être du bébé, de la progression de la naissance et de la protection du périnée. L'OMS recommande d'ailleurs de soutenir la personne qui accouche dans son envie de pousser et reconnaît différentes stratégies de protection périnéale pendant le deuxième stade.
Poussée spontanée ou poussée dirigée : quelle différence?
La poussée spontanée
Lors d’une poussée spontanée, la personne suit davantage son envie de pousser et les sensations de son corps. Le nombre de poussées par contraction, leur durée et la respiration peuvent donc varier.
La poussée dirigée
Lors d’une poussée dirigée, l’équipe donne davantage d’indications sur le moment et la manière de pousser. Par exemple, on peut demander de prendre une inspiration, de pousser pendant plusieurs secondes, de reprendre de l’air et de recommencer.
Mais « spontanée ou dirigée » et « respiration libre ou bloquée » ne sont pas exactement la même question. Une personne qui pousse spontanément peut parfois retenir naturellement sa respiration, et une poussée dirigée peut être réalisée avec une expiration. Les études elles-mêmes n’utilisent d’ailleurs pas toujours exactement les mêmes protocoles. PubMed
Que disent les données probantes?
Une revue Cochrane ayant regroupé huit études et 884 participantes n’a pas montré de différence claire entre poussée spontanée et dirigée pour plusieurs résultats importants, notamment la naissance vaginale spontanée, les lésions périnéales et plusieurs résultats néonataux. La qualité des données variait toutefois de modérée à très faible selon les résultats. Cochrane
L’OMS recommande de soutenir la personne dans le suivi de sa propre envie de pousser pendant la phase expulsive. Organisation mondiale de la santé
Faut-il bloquer sa respiration pour pousser?
On parle souvent de deux grandes stratégies respiratoires.
Poussée à glotte fermée
La personne inspire, retient sa respiration et augmente la pression dans l’abdomen pendant l’effort. C’est ce qu’on associe souvent à une poussée de type Valsalva.
Poussée à glotte ouverte
La personne pousse tout en laissant sortir l’air, par exemple sur une expiration prolongée.
Sur le plan biomécanique, ces stratégies ne produisent pas exactement la même gestion des pressions. Mais cela ne signifie pas automatiquement que l’une donne de meilleurs résultats obstétricaux que l’autre.
L’étude française EOLE a comparé une poussée dirigée à glotte ouverte à une poussée dirigée à glotte fermée chez 250 participantes, dont plus de 95 % avaient une péridurale. La phase expulsive était plus longue avec la glotte ouverte, mais aucune différence claire n'a été observée pour l'efficacité globale de la poussée ou le risque de naissance instrumentale. Les auteurs concluaient que, lorsqu’une poussée dirigée est nécessaire, les deux stratégies peuvent faire partie des possibilités proposées. PubMed
Des travaux antérieurs n’établissent pas non plus de supériorité suffisamment solide pour imposer systématiquement une technique respiratoire à toutes les personnes. PubMed
La respiration pendant la poussée peut donc être considérée comme un outil adaptable plutôt qu’une règle rigide.
En pratique
Dans ma pratique en physiothérapie, je préfère donc faire expérimenter plus d’une stratégie plutôt que d’enseigner une seule technique à reproduire absolument le jour de l’accouchement.
Par exemple, nous pouvons essayer de pousser pendant une expiration, puis de pousser en retenant la respiration. Je demande surtout à mes patientes d’observer ce qui se passe dans leur corps avec chacune de ces stratégies. Est-ce que l’une leur permet de diriger plus facilement l’effort vers le bas? Est-ce qu’elles ressentent davantage de tension ailleurs dans le corps? Est-ce qu’une stratégie leur permet de mieux coordonner l’effort de poussée avec le relâchement du plancher pelvien?
Pendant la grossesse, l’objectif de cet entraînement est donc surtout d’explorer différentes façons de pousser et d’identifier celles qui permettent de coordonner le plus naturellement la respiration, l’effort expulsif et le relâchement du plancher pelvien. Le jour de l’accouchement, la stratégie pourra ensuite être adaptée aux sensations, au contexte et aux indications de l’équipe qui accompagne la naissance.
Quelle position choisir pour pousser?
Il n’existe pas non plus une position universelle.
On peut pousser :
debout ou semi-debout
accroupie
à genoux
à quatre pattes
couché·e sur le côté
semi-assise
différentes positions soutenues.
L’OMS recommande que les personnes avec ou sans péridurale puissent adopter la position de leur choix, y compris des positions verticales lorsque celles-ci sont possibles et confortables. Organisation mondiale de la santé
Mais un concept mérite une attention particulière lorsqu’on parle du bassin : la liberté du sacrum.
Sacrum libre ou sacrum fixé : pourquoi cela pourrait-il avoir de l’importance?
Le sacrum forme la partie postérieure du bassin.
Dans certaines positions, son mouvement est relativement libre. C’est notamment le cas à quatre pattes, à genoux, sur le côté ou dans certaines variantes accroupies.
Dans d’autres, le poids du corps et la surface sur laquelle la personne repose peuvent davantage limiter son déplacement.
Pourquoi parle-t-on autant du sacrum?
Parce que le bassin n’est pas une structure complètement rigide.
Les mouvements relatifs du sacrum, du coccyx et des articulations du bassin participent aux modifications des dimensions pelviennes pendant l’accouchement.
Une revue systématique et méta-analyse de 16 études randomisées regroupant 3 397 participantes a trouvé plusieurs résultats favorables aux positions permettant davantage de liberté sacrée, notamment concernant certaines interventions obstétricales, la douleur et certains traumatismes périnéaux. Les auteurs soulignaient cependant que plusieurs résultats devaient être interprétés avec prudence et que des études de meilleure qualité étaient nécessaires. PubMed
Le concept biomécanique est donc intéressant et les données sont encourageantes, mais cela ne justifie pas de présenter une position à sacrum libre comme une garantie d'accouchement plus facile ou simplement les seules options possible.
Exemple de ma pratique
Lorsque je prépare une personne à l’accouchement, je ne cherche généralement pas à lui trouver la position idéale.
Nous explorons plutôt différentes familles de positions.
Si une position sur le dos est confortable, on peut par exemple modifier l’appui, changer l’orientation des jambes ou alterner avec une position latérale. À un autre moment, une position à quatre pattes peut être intéressante.
Le mouvement entre les positions peut être aussi pertinent que le choix d’une position précise.
Et si j’ai une péridurale?
Une péridurale ne signifie pas automatiquement qu’il faut accoucher complètement sur le dos.
Les possibilités dépendent évidemment de la mobilité, de la force des jambes, du niveau de bloc moteur, de la surveillance nécessaire et des politiques du lieu de naissance.
Chez les personnes avec péridurale, les données comparant positions verticales et couchées ne montrent pas une supériorité simple et universelle d’une catégorie. Une ancienne revue Cochrane concluait notamment que les données étaient insuffisantes pour identifier clairement une meilleure position et soutenait le choix de la position selon les préférences. Bibliothèque Cochrane
C’est une bonne raison de discuter avant l’accouchement des positions accessibles dans votre lieu de naissance.
Vous aimeriez préparer vos options avant le jour J?
Le Journal de préparation à l’accouchement de Noralie Clarinette vous permet de réfléchir à vos préférences, vos outils et vos questions avant l’accouchement, pour vous préparer plusieurs éventualités et favoriser un accouchement qui répond à vos attentes.
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Quand devrait-on commencer à pousser?
C’est une question particulièrement importante lorsqu’une péridurale diminue ou modifie l’envie de pousser.
On entend parfois parler du laboring down, qui consiste à attendre après la dilatation complète afin de permettre au bébé de descendre davantage avant de commencer les efforts actifs.
Les données ont évolué sur cette question.
La revue Cochrane observait que retarder les efforts chez les personnes avec péridurale diminuait le temps passé à pousser activement, mais augmentait la durée totale du deuxième stade d’environ 56 minutes; certaines conclusions demeuraient incertaines. Cochrane
Des données ultérieures ont amené l’ACOG à recommander en 2024 de commencer la poussée lorsque la dilatation complète est atteinte. Dans un grand essai chez des personnes nullipares avec analgésie neuraxiale, c’est-à-dire chez les femmes qui n’ont jamais accouché et qui ont un épidurale ou une rachidienne, attendre n’améliorait pas le taux de naissance vaginale spontanée et prolongeait le deuxième stade; certains résultats défavorables étaient également plus fréquents dans le groupe ayant retardé la poussée. ACOG
Il existe cependant des différences entre les recommandations internationales : les recommandations de l’OMS publiées en 2018 permettaient, dans certains contextes disposant des ressources nécessaires, de retarder la poussée chez les personnes avec péridurale. Organisation mondiale de la santé
C’est donc un bon exemple d’un sujet où les recommandations ont évolué et ne sont pas parfaitement uniformes.
Peut-on protéger le périnée pendant la poussée?
Oui, certaines interventions ont été étudiées. Mais, évidemment, aucune ne peut garantir l’absence de déchirure.
Parmi les options, l’une ressort particulièrement bien : la chaleur appliquée sur le périnée.
Les compresses chaudes pendant la poussée
Une compresse chaude peut être appliquée contre le périnée lorsque la tête du bébé distend progressivement les tissus.
Les données utilisées par l’OMS indiquent que les compresses chaudes ne semblent pas augmenter clairement la probabilité d'avoir un périnée complètement intact, mais qu'elles réduisent les déchirures sévères du troisième ou quatrième degré. Dans les études considérées, l’estimation correspondait à environ 24 déchirures sévères de moins pour 1 000 accouchements, bien que l’effet réel puisse varier. IRIS
C’est suffisamment pertinent pour que l’OMS recommande les compresses chaudes parmi les techniques pouvant être proposées pendant le deuxième stade selon les préférences de la personne. Organisation mondiale de la santé
Le RCOG les inclut également parmi les mesures pouvant contribuer à réduire la gravité des déchirures. Collège royal des obstétriciens et gynécologues
Une question toute simple à poser avant l’accouchement
« Est-ce que vous utilisez des compresses chaudes sur le périnée pendant la poussée? »
C’est exactement le type de question qu’il peut être utile d’avoir réfléchi avant d’être en plein travail.
Si vous souhaitez poursuivre cette réflexion, le guide gratuit 10 questions pour faire des choix éclairés peut vous accompagner dans votre préparation à l’accouchement.
Consulter le guide ici.
Faut-il soutenir le périnée avec les mains?
Vous entendrez parfois les expressions hands-on et hands-off.
Dans une approche hands-on, la personne qui assiste l’accouchement utilise ses mains pour soutenir le périnée et/ou contrôler la sortie de la tête.
Dans une approche hands-off ou hands-poised, les mains n’exercent pas systématiquement cette intervention, tout en restant disponibles au besoin.
L’OMS inclut la protection manuelle du périnée parmi les techniques qui peuvent être proposées pour réduire les traumatismes périnéaux, en tenant compte des préférences de la personne. Organisation mondiale de la santé Le RCOG inclut également la protection périnéale manuelle et un dégagement lent et contrôlé de la tête dans ses informations de prévention des déchirures sévères. Collège royal des obstétriciens et gynécologues
L’objectif d’un soutien manuel est d’accompagner le dégagement et les tissus lorsque cela est indiqué.
Et le massage ou l’étirement du périnée pendant l’accouchement?
Il faut ici distinguer deux interventions.
Le massage périnéal pendant la grossesse
Il est réalisé dans les dernières semaines de grossesse, avant le début du travail. J’en parle plus en détail dans mon article consacré au massage périnéal avant l’accouchement.
Pour en savoir davantage, consultez notre article sur le massage périnéal.
Le massage périnéal pendant le deuxième stade
Il est réalisé par un ou une professionnel(le) pendant l’accouchement, généralement avec les doigts et un lubrifiant.
Les résultats sont intéressants, mais toujours pas catégorique.
Une méta-analyse de 2023 a conclu que le massage périnéal pendant le deuxième stade semblait diminuer les épisiotomies, sans démontrer clairement une diminution de l’incidence ou de la gravité globale des déchirures. PubMed D’autres synthèses ont obtenu des résultats plus favorables sur certains traumatismes périnéaux, ce qui montre l’hétérogénéité de cette littérature. PubMed
Une revue parapluie publiée en 2026 rapporte également des résultats globalement favorables au massage intrapartum pour l’épisiotomie et certaines lésions sévères, mais les résultats doivent toujours être interprétés selon la qualité des revues et les différences de protocoles. PubMed
On peut donc considérer le massage périnéal pendant la poussée comme une option intéressante, plutôt que comme une intervention indispensable.
Et surtout : une intervention sur le périnée devrait être expliquée et réalisée avec le consentement de la personne qui accouche.
Faut-il ralentir la sortie de la tête pour éviter une déchirure?
Le dégagement progressif et contrôlé de la tête fait partie de plusieurs stratégies de protection périnéale. Le RCOG recommande notamment de travailler avec l’équipe pour favoriser une naissance lente et contrôlée au moment du couronnement. Collège royal des obstétriciens et gynécologues
Cela ne veut pas dire qu’il existe une vitesse précise à respecter ou qu’une personne devrait volontairement prolonger sa poussée pendant une durée déterminée. La priorité reste, encore une fois, l’évaluation clinique de la personne qui accouche et du bébé.
Est-ce qu'une poussée très courte augmente le risque de déchirure?
On entend parfois qu’un bébé qui naît « trop vite » laisse moins de temps au périnée pour s’adapter.
Cette hypothèse est physiologiquement plausible, mais il n’existe pas un seuil simple, par exemple 20 minutes, sous lequel on pourrait affirmer qu’une poussée devient dangereusement rapide pour le périnée.
À l’autre extrême, une poussée qui se prolonge nécessite également une évaluation individualisée. L’ACOG définit actuellement un deuxième stade prolongé par plus de trois heures de poussée chez une personne nullipare et plus de deux heures chez une personne multipare, tout en recommandant de tenir compte de la progression, de la situation clinique et des préférences avant de conclure à un arrêt du deuxième stade. ACOG
Autrement dit : la durée de la poussée est une information clinique parmi plusieurs.
Ce que je pratique avec mes patientes avant l’accouchement
En préparation à l’accouchement, mon objectif n’est pas de vous apprendre une chorégraphie parfaite de la poussée.
Je préfère que vous arriviez avec une boîte à outils.
Nous pouvons par exemple explorer plusieurs positions et observer comment elles modifient les sensations dans le bassin; essayer une poussée avec expiration puis une poussée avec une courte apnée; pratiquer le relâchement entre les efforts; comprendre comment changer de position lorsque quelque chose ne semble plus confortable; et réfléchir aux interventions périnéales dont vous aimeriez discuter avec votre équipe.
Je trouve particulièrement important de pratiquer l’adaptabilité.
Parce qu’une technique qui semble naturelle pendant une préparation à 36 semaines peut ne pas être celle qui vous convient lorsque vous êtes réellement en travail.
Et c’est parfaitement correct.
Que mettre dans ses préférences de naissance concernant la poussée?
Vous n’avez pas besoin d’écrire un protocole rigide.
Vous pourriez plutôt réfléchir à quelques préférences :
pouvoir changer de position lorsque la situation clinique le permet;
essayer différentes positions, notamment celles qui libèrent davantage le sacrum;
suivre votre envie spontanée de pousser lorsque cela est possible;
pouvoir modifier votre respiration plutôt que maintenir systématiquement une longue apnée;
discuter de l’utilisation de compresses chaudes;
connaître l’approche de votre équipe concernant la protection manuelle et le massage du périnée;
recevoir des explications avant les interventions lorsque la situation le permet.
Ce sont des préférences à discuter avec votre équipe, et non des exigences qui doivent être maintenues si la situation obstétricale change.
Le Journal de préparation à l’accouchement est l’outil parfait pour consigner vos réflexions et préférences.
Et la personne accompagnante dans tout ça?
Son rôle peut être beaucoup plus important qu’on l’imagine.
Elle peut aider à soutenir certaines positions, rappeler une option préparée auparavant, aider à changer de position, favoriser un environnement calme ou simplement vous permettre de rester concentrée sur vos sensations pendant que quelqu’un d’autre communique avec l’équipe.
Pendant une poussée, ce n’est pas nécessairement le moment idéal pour se rappeler tout ce qu’on avait lu trois mois auparavant.
C’est l’une des raisons pour lesquelles j’aime que la personne accompagnante connaisse elle aussi les options préparées avant l’accouchement.
Pour préparer ensemble ces façons de soutenir la poussée avant le jour de l’accouchement, le Guide de la personne accompagnante propose des repères et des exercices concrets à explorer à deux.
Explorer le Guide de la personne accompagnante ici.
Alors, quelle est la meilleure façon de pousser?
Les données actuelles ne nous donnent pas une recette universelle. Elles nous donnent quelque chose de probablement plus utile : des options.
Une poussée spontanée peut convenir à certaines personnes. Une poussée plus dirigée peut devenir utile dans certaines situations. Une respiration fluide peut être confortable à un moment et une courte apnée efficace à un autre. Une position à quatre pattes peut être parfaite pendant quelques contractions, puis devenir inconfortable.
Les compresses chaudes disposent de données intéressantes pour la prévention des déchirures périnéales sévères. Le massage et la protection manuelle du périnée peuvent également faire partie des options. La liberté de mouvement et de position demeure pertinente lorsque la situation clinique le permet. IRIS
Se préparer à pousser ne signifie donc pas apprendre la bonne façon de faire.
Cela signifie comprendre suffisamment les possibilités pour pouvoir s’adapter, communiquer ses préférences et participer aux décisions lorsque vient le moment.
Vous voulez aller plus loin dans votre préparation?
Le Guide de préparation à l’accouchement de Noralie Clarinette rassemble les notions essentielles pour comprendre le travail, le bassin, les positions, la gestion des sensations et les différentes options qui peuvent se présenter pendant l’accouchement.
Il rassemble et vulgarise les données probantes derrière les différentes décisions qui peuvent se présenter pendant l’accouchement, avec une attention particulière aux aspects biomécaniques et musculosquelettiques. L’objectif est de vous aider à comprendre vos options, à vous guider pour faire des choix éclairés et à les transformer en préparation concrète, tout en gardant la flexibilité nécessaire le jour de l’accouchement.
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Questions fréquentes
Est-il préférable de pousser en soufflant?
Les données ne montrent pas qu’une poussée à glotte ouverte soit systématiquement supérieure à une poussée à glotte fermée. Les deux peuvent être utilisées selon les sensations, les préférences et la situation clinique. PubMed
Est-il préférable de pousser spontanément?
L’OMS recommande de soutenir l’envie spontanée de pousser pendant la phase expulsive. Les essais comparant poussée spontanée et dirigée ne montrent cependant pas une supériorité nette de l’une pour tous les résultats obstétricaux. Organisation mondiale de la santé
Quelle position est la meilleure pour pousser?
Aucune position n’est universellement supérieure. Les recommandations soutiennent le choix de la position selon les préférences et la situation clinique. Les positions permettant davantage de liberté du sacrum présentent certains résultats encourageants, mais les données ne permettent pas de promettre de meilleurs résultats dans chaque accouchement. Organisation mondiale de la santé
Peut-on pousser autrement que sur le dos avec une péridurale?
Souvent oui. Les possibilités dépendent toutefois du degré de mobilité, de la surveillance et des conditions obstétricales. Des positions latérales, semi-assises ou soutenues peuvent notamment être envisageables. Bibliothèque Cochrane
Les compresses chaudes préviennent-elles les déchirures?
Elles ne garantissent pas un périnée intact, mais les données montrent une diminution des déchirures du troisième et quatrième degré, soit les déchirures les plus importantes. IRIS
Le massage du périnée peut-il être réalisé pendant l’accouchement?
Oui. Certaines données suggèrent des bénéfices, notamment sur l’épisiotomie, mais les résultats concernant les différents degrés de déchirure ne sont pas parfaitement uniformes. PubMed
Références principales
American College of Obstetricians and Gynecologists. First and Second Stage Labor Management. Clinical Practice Guideline No. 8, 2024. ACOG
World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Organisation mondiale de la Santé
Lemos A, Amorim MMR, Dornelas de Andrade A, de Souza AI, Cabral Filho JE, Correia JB. Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;3:CD009124. Cochrane
Barasinski C, Debost-Legrand A, Vendittelli F. Is directed open-glottis pushing more effective than directed closed-glottis pushing during the second stage of labor? The EOLE study. Midwifery. 2020. PubMed
Huang J, et al. Effects of flexible sacrum positions during the second stage of labour on maternal and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Nursing. PubMed
Marcos-Rodríguez A, et al. Efficacy of perineal massage during the second stage of labor for the prevention of perineal injury: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2023. PubMed
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing your risk of perineal tears. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Simic M, Cnattingius S, Petersson G, Sandström A, Stephansson O. Duration of second stage of labor and instrumental delivery as risk factors for severe perineal lacerations: population-based study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2017;17:72. doi:10.1186/s12884-017-1251-6. PubMed PubMed
American College of Obstetricians and Gynecologists. Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth. ACOG Committee Opinion No. 766. Obstetrics & Gynecology. 2019;133(2):e164–e173. doi:10.1097/AOG.0000000000003074. ACOG
